Selbstauskunft Pflegestelle | Hilfe für Streunerpfoten

Vorname

Nachname

Adresse

E-Mail-Adresse

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Telefonnummer

Beruf

Sie wohnen in

einer Wohnung

einem Haus

Sie wohnen

zur Miete

im Eigentum

Falls Sie zur Miete wohnen liegt die Zustimmung des Eigentümers vor?

Ja

Nein

Wie viele qm hat Ihre Wohnung/Haus?

Gibt es einen Garten?

Ja

Nein

Garten ist vollständig eingezäunt

Wie viele Personen leben im Haushalt?

Leben Kinder im Haushalt? Wenn ja, bitte Alter angeben.

Leben weitere Tiere im Haushalt? Wenn ja, welche? Alter, Geschlecht, kastriert?

Wie viele Stunden wäre der Pflegehund täglich alleine?

Gibt es Unterstützung bei der Betreuung?

Haben Sie Hundeerfahrung? Bitte erläutern

Besitzen Sie Kenntnisse über Körpersprache und Stresssignale bei Hunden?

Ja

Nein

Warum möchten Sie Pflegestelle werden?

Welche Hunde können Sie sich vorstellen aufzunehmen?

Sind Sie bereit:

den Hund zum Tierarzt zu begleiten?

regelmäßig Fotos, Videos und Berichte für die Vermittlung durchzusenden?

den Hund nach Absprache zu Besuchen oder Vorkontrollen vorzustellen?

den Hund 3 -fach zu sichern?

Eingewöhnungszeiten geduldig zu begleiten?

Gibt es Allergien im Haushalt?

Ja

Nein

Wenn ja, welche?

Bestehen gesundheitliche Einschränkungen, die die Betreuung beeinflussen könnten?

Haben Sie ein Fahrzeug, und können im Notfall den Hund zu einem Tierarzt zu bringen?

Ja

Nein

Kommt der Pflegehund mit in den Urlaub?

Ja

Nein

Sind Sie bereit, die Vorgaben des Vereins einzuhalten?

Ja

Nein

Können Sie kurzfristig einen Pflegehund aufnehmen?

Ja

Nein

Haben Sie bereits Erfahrung mit Vereinsarbeit oder ehrenamtlichen Engagement?

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.

Ich bin damit einverstanden, dass eine Person aus dem Verein oder eine extern beauftragte Person einen Hausbesuch bei mir durchführt.

Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck der Pflegestellenvermittlung verarbeitet werden.

Datum

Tag

Monat

Jahr

Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.